WYKAZ ZAKŁADÓW PRZETWARZANIA ZUŻYTYCH BATERII LUB ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW, Z KTÓRYCH PROWADZĄCYMI WPROWADZAJĄCY BATERIE LUB AKUMULATORY MA ZAWARTĄ UMOWĘ za .......... rok	Adresat: 
MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA1)
..........................................	
I. DANE WPROWADZAJĄCEGO BATERIE LUB AKUMULATORY	
Numer rejestrowy2)	
Firma przedsiębiorcy	
Oznaczenie siedziby i adres 	
Województwo	Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP3) 	
REGON3)	
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAKŁADÓW PRZETWARZANIA ZUŻYTYCH BATERII LUB ZUŻYTYCH AKUMULATORÓW	
Lp.	Nr rejestrowy2)	Firma przedsiębiorcy	Oznaczenie siedziby
i adres	Termin obowiązywania umowy4)	Adres zakładu przetwarzania5)	Rodzaj przetworzonych zużytych baterii
i zużytych akumulatorów6)	Masa przetworzonych zużytych baterii
i zużytych akumulatorów7) [kg]	Zdolności przetwórcze zakładu przetwarzania [kg/rok]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

									

									
III. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WYKAZ	
Imię	Nazwisko	
Telefon służbowy3)
	Faks służbowy3)	E-mail służbowy3)	
Data	 Podpis8) i pieczątka3), 8) wprowadzającego baterie lub akumulatory	

Objaśnienia:
1)	Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wprowadzającego baterie lub akumulatory, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium kraju - Marszałek Województwa Mazowieckiego.
2)	Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. Nr 79, poz. 666 ze zm.).
3)	Jeżeli posiada.
4)	Należy podać dzień, miesiąc i rok, a w przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy należy wpisać "bezterminowo".
5)	Należy podać, jeżeli adres zakładu przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów jest inny niż adres przedsiębiorcy, a jeżeli przedsiębiorca posiada kilka zakładów przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów, należy podać adresy wszystkich tych zakładów.
6)	Baterie i akumulatory: alkaliczne, cynkowo-węglowe, cynkowo-powietrzne, niklowo-kadmowe, niklowo-żelazowe, niklowo-wodorkowe, litowe, litowo-jonowe, litowo-polimerowe, srebrowe, rtęciowe, kwasowo-ołowiowe, inne (podać jakie).
7)	Masa przetworzonych zużytych baterii i zużytych akumulatorów przetworzonych dla wprowadzającego baterie lub akumulatory.
8)	Dotyczy formy pisemnej wykazu.