Nazwa i siedziba lub imię i nazwisko oraz adres
przedsiębiorcy/Nazwa i siedziba oraz adres organizacji odzysku:
..........................................
..........................................
..........................................
	Sprawozdanie OŚ-OP1

o wysokości należnej opłaty produktowej

za..........rok
	Adresat:
Marszałek Województwa
................................
................................
................................
......................
	
NIP:         		Przekazać w terminie do dnia 31 marca roku kalendarzowego następującego po roku, którego sprawozdanie dotyczy	
Regon: 			

Masa wprowadzonych na rynek krajowy opakowań i produktów oraz osiągnięte poziomy odzysku  i recyklingu odpadów opakowaniowych 
i poużytkowych

Tabela 1 -  Opakowania1)
Lp.	Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad2)	Masa wprowadzonych na rynek opakowań w kg3):	Masa odpadów poddanych w kg:	Wymagany
poziom8):	Osiągnięty
poziom9):	Osiągnięta wielkość
przekraczająca
wymagany poziom
w kg10):	
		ogółem	wielomateriało-
wych4)	podlegających
obowiązkowi
odzysku5)	podlegających
obowiązkowi
recyklingu5)	odzyskowi:	recyklingowi:	odzysku w %	recyklingu w %	odzysku w %	recyklingu w %	odzysku	recyklingu	
						ogółem6)	faktycznie poddane w
roku sprawozda
wczym7)	ogółem6)	faktycznie poddane w
roku sprawozdawczym7)							
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
1						      	      	      	      					       		
2			        					       								
3			 					        							      	

Tabela 2 -  Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu w spalarniach 
i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii11) 		
																		      (kg)
Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad	Przekazane do odzysku
odpady12)	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii w wyniku:	
		recyklingu
materiału13)	pozostałych
sposobów
recyklingu14)	łącznego
recyklingu15)	termicznego
przekształcania
odpadów we
współspalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii16)	termicznego
przekształcania
odpadów
w spalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii17)	innych sposobów
odzysku18)	łącznego odzysku lub
termicznego
przekształcania
odpadów
w spalarniach
i współspalarniach
odpadów
z odzyskiem
energii19)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami									
Opakowania z tworzyw sztucznych									
Opakowania z papieru i tektury									
Opakowania
z metali	opakowania z aluminium									
	opakowania ze stali, w tym
z blachy stalowej									
	Razem:									
Opakowania z drewna									
Razem:									

Tabela 3 - Produkty
Lp.	Rodzaj
produktu, 
z którego
powstał 
odpad20)	Symbol
PKWiU20)	Masa wprowadzonych 
na rynek produktów:	Masa odpadów poddanych:	Wymagany
poziom25):	Osiągnięty
poziom26):	Osiągnięta wielkość
przekraczająca
wymagany poziom27)	
			ogółem21)	podlegających
obowiązkowi
odzysku22)	podlegających
obowiązkowi
recyklingu22)	odzyskowi:	recyklingowi:	odzysku w %	recyklingu
w %	odzysku w %	recyklingu
w %	odzysku	recyklingu	
						ogółem23)	faktycznie
poddane
w roku
sprawozda-
wczym24)	ogółem23)	faktycznie poddane
w roku
sprawozda-
wczym24)							
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
1						       	       	       	       					       	       	
2																

Wysokość należnej opłaty produktowej
Tabela 4 -  Opakowania
Lp.	Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad28)	Wysokość należnej opłaty produktowej w zł:	
		z tego dla	Razem:	
		recyklingu29)	odzysku30)		
0	1	2	3	4	
1					
2					

Tabela 5 -  Produkty
Lp.	Rodzaj produktu, z którego powstał odpad31)	Symbol
PKWiU31)
	Wysokość należnej opłaty produktowej w zł32):	
			ogółem	z tego dla:	
				odzysku	recyklingu	
0	1	2	3	4	5	
1						
2						
Razem:				

..................................................
(imię, nazwisko, telefon, e-mail służbowy osoby33), która sporządziła sprawozdanie)	.........................................................
(miejscowość, data)
	.................................................
(pieczątka imienna33) i podpis osoby
reprezentującej przedsiębiorcę
lub organizację odzysku składającą sprawozdanie)